調査用紙(ACG Form v1.2htm）
○ は一つ選んでください。□ は複数選んでも構いません。
−
1.あなたのお名前は？　 	
記入

2.調査した日は（西暦で答える） ？
記入

3.Eメールアドレス（お持ちでない場合は郵便の届く住所をお書きください 	）
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4.緒に調査した仲間 の名前は？
記入

5.調べた駅の名前は？　　　　　　　　　　　　　　
記入

6.よみかたは？ 
記入

7.路線名は？
記入

8.駅のタイプ を次から選んでください。（アからオで複数回答可能）
　ア.地上駅 　イ. 橋上駅 　ウ. 高架駅 　エ. 地下駅 　オ.複雑なかたち 
記入

9.プラットホームの数は？ 
記入

10.番線と方面方面は？（記入例=1番線　東京方面）
記入

11.ホームの階段は ？（アからウで一つ選ぶ）
ア.すべて改札そとに出られる
イ. 乗り換え専用で改札そとには出られない階段が有る
ウ.わからない 
記入

12.改札口の数はいくつ？
記入

13.改札の名前は？　
記入

14.快速や急行が 停車しますか？（アからエで一つ選ぶ。ただし、急行券などの別料金を必要としない列車に限る）
ア. 停車する　イ. 停車しない　ウ.わからない　エ.すべて各停 
記入

15.その他駅についての説明があれば書いて下さい？
記入
　 
16.視覚障害者への配慮や注意点などあれば書いて下さい（花屋があるので匂いじるしになるョ、など） 
記入

　 
17.車いす利用者への配慮や注意点などあれば書いて下さい（スロープは駅の階段のわきにあるョ、など） 
記入

　 
−　 
その1．見つけましょう
（改札が２つ以上あり様子が大きく違う場合は、この質問以降を改札ごとに記入してください。）
改札口の名前

1.自動改札口はありますか？　（アからウで一つ選ぶ）
ア.ある　イ. ない　ウ. わからない
記入

− 
2.トイレはありますか？　（アからウで一つ選ぶ）	
ア.ある　イ. ない　ウ. わからない
記入

ある場合、その場所は？（アからウで複数回答可）	 
ア.改札そと　 イ.改札内　 ウ.ホーム 
記入


3.車椅子対応トイレ　（アからウで一つ選ぶ）	
ア.ある　イ. ない　ウ. わからない
記入

ある場合、その場所は？（アからウで複数回答可）	 
ア.改札そと　 イ.改札内　 ウ.ホーム 
記入


4.改札と駅入口の階の上下関係は？（アからエで一つ選ぶ）	
ア.改札は駅入口より下の階にある
イ.改札は駅入口より上の階にある
ウ.改札は駅入口と同じ階にある
エ.駅入口から跨線橋または地下道を渡る 	
記入

5.ホームと改札の階の上下関係は？（アからエで一つ選ぶ）	
ア.ホームは改札より下の階にある
イ.ホームは改札より上の階にある
ウ.ホームは改札と同じ階にある
エ.改札から跨線橋または地下道を渡る 
記入

6.エレベータは、駅入口と改札フロアの間にありますか？ 	（アからウで一つ選ぶ）	
ア.ある　イ. ない　ウ. わからない
記入

7.エレベータは、改札フロアとホームの間 にありますか？ 		（アからウで一つ選ぶ）	
ア.ある　イ. ない　ウ. わからない
記入

8.エスカレータは、駅入口と改札フロアの間にありますか？ 	（アからエで一つ選ぶ）	
ア.片方向ある　イ. 両方向ある 　ウ. ない　エ.わからない
記入


9.エスカレータは、改札フロアとホームの間にありますか？ 	（アからエで一つ選ぶ）	
ア.片方向ある　イ. 両方向ある 　ウ. ない　エ.わからない
記入


10.
駅ビルのエレベータやトイレが使えるヨなんて裏わざを発見したら書いてね。駅員に連絡が必要なエレベータや、車いす対応タイプのエレベータやエスカレータ、階段昇降機なども見つけたら書いてね）
記入
 

その2．
1.駅員さんがキップ売り場にいますか ？（アからウで一つ選ぶ）	
ア.いつもいる　イ. いない　ウ. わからない
記入

2.駅員さんが改札口にいますか ？（アからウで一つ選ぶ）	
ア.いつもいる　イ. いない　ウ. わからない
記入

3.駅員さんがホームにいますか ？（アからウで一つ選ぶ）	
ア.いつもいる　イ. いない　ウ. わからない
記入


4.そのほか困った時に助けてくれるところを見つけたら書いてね。
記入

　 
その3．触ってさがしてみよう 
1.次のものがありますか？あったものをかいてください。（複数回答可）
ア.点字付き、またはテンキー付き（音声対応）券売機
イ.点字運賃表
ウ.触知図 
記入

2.それらを見つけた場所やその他に発見した場所があったら書いてね。
記入

その4．音をさがしてみよう 
1.次のものがありますか？あったものをかいてください。（複数回答可）

ア.音声付案内装置
イ.改札口の誘導チャイム
ウ.駅入口のエレベータの音声案内
エ.駅入口のエスカレータチャイム 	
オ. ホームのエレベータ音声案内
カ.ホームのエスカレータチャイムチャイム
キ.ホームの自動アナウンス 
記入

2.それらの音を見つけた場所やその他に発見した場所があったら書いてね。
記入
　 
その5．点字ブロックをたどってみよう 
1.次のものがありますか？あったものをかいてください。（複数回答可）
ア.キップ売り場（券売機を含む）
イ.点字運賃表
ウ.点字付き、またはテンキー付き（音声対応）券売機
エ.有人改札口
オ.改札外のトイレ 	
カ.改札内のトイレ
キ.ホームのトイレ
ク.精算所
ケ.エレベーター 	
記入（改札そとのエレベーターはここに書いて）
　 

2.そのほかに発見したことがあったら書いてね。
記入
　 
その6．探検してみよう（車いすトイレの中をのぞいてみよう）
1.次のものがありますか？あったものをかいてください。（複数回答可）
ア.Ｉ字手すり
イ.Ｌ字手すり　 
ウ.自動とびら　 
エ.十分な広さ 
記入

2.座った時に壁は右側か左側か、など中の様子をかいてみて。
記入

−　 
その7．『ちゅうい』さがし 
工事中の場所や、ホームと電車のすきまが広いところ、ホームが狭くなっているところがあったら書いてください。
記入

　 
　 
その8．駅のまわりを探検だ（出口のまわりはどんなところ？）
ひとつめの出口
1.出口の名前（１） 	？
−
2.バス停留所はありますか？（アからウで一つ選ぶ）	
ア.ある　イ. ない　ウ. わからない
記入

3.タクシー乗り場はありますか？（アからウで一つ選ぶ）	
ア.ある　イ. ない　ウ. わからない
記入

4.交番はありますか？（アからウで一つ選ぶ）	
ア.ある　イ. ない　ウ. わからない
記入

5.点字ブロックの状況 	
記入　 

6.駅前はどんなところ？車はたくさん走っている？商店街はあるかな？有名なところはある？ 
記入　 

ふたつめの出口
1.出口の名前（１） 	？
−
2.バス停留所はありますか？（アからウで一つ選ぶ）	
ア.ある　イ. ない　ウ. わからない
記入

3.タクシー乗り場はありますか？（アからウで一つ選ぶ）	
ア.ある　イ. ない　ウ. わからない
記入

4.交番はありますか？（アからウで一つ選ぶ）	
ア.ある　イ. ない　ウ. わからない
記入

5.点字ブロックの状況 	
記入　 

6.駅前はどんなところ？車はたくさん走っている？商店街はあるかな？有名なところはある？ 
記入　 


その9．連絡先便利帳（わかったら書いてね） 
1.タクシー会社名は？
記入　
 
2.タクシー会社の電話番号は？
記入　 

3.タクシー会社のファックス番号は？
記入　 

4.バス会社名は？
記入　
 
5.バスの電話番号は？
記入　 

6.バスのファックス番号は？
記入　 

7.そのほかの連絡先
記入　 
　 

ご協力ありがとうございました。