調査用紙
（印刷用-この画面から送信はできません）
お持ちのプリンターで印刷して使ってください----　ACG Form v3.1htm--
○ は一つ選んでください。□ は複数選んでも構いません。

あなたのお名前	調査日（西暦年.月.日）
Eメールアドレス＊ ＊お持ちでない場合は郵便の届く住所をお書きください	一緒に調査した仲間

調べた駅名　　　　　　　　　　　　　　　よみかた

鉄道会社名

路線名　　　　　線 　　　　　線 　　　　　線 　　　　　線　　　　　線　　　　　線

駅のタイプ 　□ 地上駅 　□ 橋上駅 　□ 高架駅 　□ 地下駅 　□ 複雑なかたち プラットホーム＿＿つ

行き先	ホーム・方面 ＿＿番線・＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿番線・＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿番線・＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿番線・＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿番線・＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿番線・＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿番線・＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿番線・＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
ホームの階段は	○ すべて改札そとに出られる ○ 乗り換え専用で改札そとには出られない階段が有る ○ わからない
改札口	数は＿＿つ　名前は ＿＿＿＿＿・＿＿＿＿＿・＿＿＿＿＿・＿＿＿＿＿
快速や急行が	○ 停車する　○ 停車しない　○ わからない　○ すべて各停 （急行券などの別料金を必要としない列車に限ります）
その他
視覚障害者への配慮や注意点など（花屋があるので匂いじるしになるョ、など）
車いす利用者への配慮や注意点など（スロープは駅の階段のわきにあるョ、など）

１．見つけましょう 改札口の名前 　 改札が２つ以上あり様子が大きく違う場合は、この質問以降を改札ごとに別のデータとして送信してください。 （駅名のあとに番号を付けてください。例：東京２）
自動改札口	○ ある ○ ない ○ わからない
トイレ	○ ある　＞＞＞＞その場所＞＞ ○ ない ○ わからない	□ 改札そと □ 改札内 □ ホーム
車椅子対応トイレ	○ ある ＞＞＞＞その場所＞＞ ○ ない ○ からない	□ 改札そと □ 改札内 □ ホーム
階の上下	【改札口は】 ○ 駅入口より下の階にある ○ 駅入口より上の階にある ○ 駅入口と同じ階にある ○ 駅入口から跨線橋または地下道を渡る	【ホームは】 ○ 改札より下の階にある ○ 改札より上の階にある ○ 改札と同じ階にある ○ 改札から跨線橋または地下道を渡る
エレベータ	【駅入口と改札フロアの間】 ○ ある ○ ない ○ わからない	【改札フロアとホームの間】 ○ ある ○ ない ○ わからない
エスカレータ	【駅入口と改札フロアの間】 ○ 片方向ある ○ 両方向ある ○ ない ○ わからない	【改札フロアとホームの間】 ○ 片方向ある ○ 両方向ある ○ ない ○ わからない
大発見！！！ 駅ビルのエレベータやトイレが使えるヨなんて裏わざを発見したら書いてね。駅員に連絡が必要なエレベータや、車いす対応タイプのエレベータやエスカレータ、階段昇降機なども見つけたら書いてね

2．駅員さんのいるところ
駅員さんがキップ売り場に	○ いつもいる　 ○ いない　 ○ わからない
駅員さんが改札口に	○ いつもいる　 ○ いない　 ○ わからない
駅員さんがホームに	○ いつもいる　 ○ いない　 ○ わからない
そのほか困った時に助けてくれるところを見つけたら書いてね。

3．触ってさがしてみよう

【駅入口から改札口】 □ 点字付き、またはテンキー付き（音声対応）券売機 □ 点字運賃表 □ 触知図

見つけた場所やその他に発見した場所があったら書いてね。

4．音をさがしてみよう
【駅入口から改札口】 □ 音声付案内装置 □ 改札口の誘導チャイム □ 駅入口のエレベータの音声案内 □ 駅入口のエスカレータチャイム	【改札口からホーム】 □ ホームのエレベータ音声案内 □ ホームのエスカレータチャイムチャイム □ ホームの自動アナウンス
音があった場所やそのほかに発見した音を書いてね。

5．点字ブロックをたどってみよう
【駅入口から改札口】 □ キップ売り場（券売機を含む） □ 点字運賃表 □ 点字付き、またはテンキー付き 　　　　　　　　　（音声対応）券売機 □ 有人改札口 □ 改札外のトイレ	【改札口からホーム】 □ 改札内のトイレ □ ホームのトイレ □ エレベーター
そのほかに発見したことがあったら書いてね。（改札そとのエレベーターはここに書いて）

6．探検してみよう　 --車いすトイレの中をのぞいてみよう--

□ Ｉ字手すり　 □ Ｌ字手すり　 □ 自動とびら　 □ 十分な広さ

ちょっとむつかしいけれど、座った時に壁は右側か左側か、など中の様子をかいてみて。

7．『ちゅうい』さがし

工事中の場所や、ホームと電車のすきまが広いところ、ホームが狭くなっているところがあったら書いてください。

8．駅のまわりを探検だ　 --出口のまわりはどんなところ？--
出口の名前（１）
バス停留所は	○ ある　 ○ ない　 ○ わからない
タクシー乗り場は	○ ある　 ○ ない　 ○ わからない
交番は	○ ある　 ○ ない　 ○ わからない
点字ブロックの状況
駅前はどんなところ？車はたくさん走っている？商店街はあるかな？有名なところはある？

出口の名前（２）
バス停留所は	○ ある　 ○ ない　 ○ わからない
タクシー乗り場は	○ ある　 ○ ない　 ○ わからない
交番は	○ ある　 ○ ない　 ○ わからない
点字ブロックの状況
駅前はどんなところ？車はたくさん走っている？商店街はあるかな？有名なところはある？

9．連絡先便利帳　-わかったら書いてね-
タクシー	会社名	電話	ファックス
バス	会社名	電話	ファックス
そのほかの連絡先